Muitas são as dúvidas dos consumidores sobre seus direitos quando contratam um plano de saúde. A lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saude operados por pessoas jurídicas de direito privado, foi criada no intuito de normatizar esses procedimentos e dar maior segurança aos consumidores.

Trataremos sobre os principais direitos e as dúvidas do consumidor sobre o assunto:

a) Cobertura:

* O que é cobertura assistêncial?

É o conjunto de procedimentos a que você tem direito, previsto na legislação de saude complementar e no contrato firmado com a operadora.

Fique atento! – Você deve observar a época da contratação do plano, as segmentações ( ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontologico e referencial), o tipo de acomodação contratado ( apartamento ou enfermaria) e a área geográfica de seu contrato.

* Os planos de saúde são obrigados a cobrir todo tipo de tratamento? Como posso saber se tenho direito a um determinado tratamento ou cirurgia?

Os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde regulamentados pela Lei n° 9.656/98 estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Além desta cobertura mínima, os planos podem oferecer coberturas adicionais, sendo obrigatórias todas aquelas que constarem no contrato.

* O que faço se o plano de saúde me negar um determinado tratamento ou cirurgia?

A primeira medida deve ser solicitar à operadora do plano as razões da negativa. Caso o consumidor ou profissional assistente não concorde com as razões alegadas, ou caso permaneça em dúvida, deve entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde (ANS), através do site – http://www.ans.gov.br/ – ou telefone nº 0800 701 9656.

* Se meu plano só cobre enfermaria e não tiver leito disponível no momento da internação, preciso pagar pelo apartamento?

Não. Neste caso, você tem garantido o acesso a uma acomodação em nível superior, sem custos adicional.

* Tenho cobertura para internação hospitalar em qual tipo de plano de saúde?

Não. Você só tem direito à internação hospitalar nos Planos Hospitalar com ou sem obstetrícia e no plano referência.

* Quais são as coberturas do plano odontologico?

Cobertura para os procedimentos odontológicos realizados em consultório dentário.

Fique atento! – As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se houve contratado tambem o plano hospitalar.

* No meu caso o plano foi contratado antes de 01/01/1999. Tenho direito à mesma cobertura dos planos “novos”?

Não. Para os planos antigos, a cobertura é o que esta determinado no contrato.

Fique atento! – Você pode, a qualquer momento, adaptar seu plano e também ter a cobertura dos planos novos.

b) Reajustes:

* Que reajustes meu plano de saúde Individual/Familiar pode ter?

Existem dois tipos de aumento de mensalidade em seu plano: por reajuste anual e por mudança de faixa etária.

* E sendo o meu plano coletivo, quais são os tipos de reajustes?

São também dois tipos: por mudança de faixa etária e por variação de custos. Neste último pode haver mais de um reajuste por ano.
Atenção! – O Reajuste por variação de custos pode ter como justificativa o aumento da sinistralidade, que é a reposição de custos pela intensa utilização do plano pelo seu grupo de beneficiário.

* Qual o percentual de reajuste por variação de custos (reajuste anual) no plano individual/familiar e no plano coletivo?
O percentual aplicado nos contratos individuais nao poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato. Quanto ao plano de saúde coletivo, prevalecerá o disposto no contrato, sendo obrigatória prévia comunicação à ANS.

* E como acontece este reajuste sendo meu plano contratado anteriormente à Lei nº 9.656/98?

O Reajuste por variação de custos deve obedecer ao previsto em seu contrato.

Atenção! – Se não houve houver clara previsão contratual, o reajuste obedecerá ao percentual máximo previsto pela ANS no periodo.

* Como é calculado o reajuste por mudança de faixa etária?
A legislação estabelece as faixas a serem adotadas, e embora não defina o percentual do reajuste, ele deve constar em seu contrato.

Fique Atento! – Se o percentual de reajuste não constar em seu contrato, a operadora não poderá aplicar este aumento.

* Quais são as faixas etárias previstas na legislação?

Se seu plano foi contratado após 01/01/04, são 10 faixas: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; e 59 anos ou mais.

Fique Atento! – Além de 10º faixa poder ser, no máximo, SEIS vezes superior ao valor da 1º Faixa, a variação acumulada entre a 7º e a 10º faixa não poderá ser superior a variação acumulada enre a 1º e a 7º faixas.

Se o seu plano foi contratado entre 01/01/1999 e 31/12/2003, são 7 faixas etárias: 0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos ou mais.

Fique Atento! – O Valor da última faixa poderá ser no MÁXIMO 06 (seis) vezes superior ao valor da faixa inicial.

* Por que existem estas faixas diferenciadas antes e depois de 01/01/2004?

Porque neste data entrou em vigor o “Estatuto do Idoso”, que proibiu a aplicação de reajuste se voce tiver 60 anos ou mais.

Fique Atento! – O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo “Estatuto do Idoso”, assim, o contrato do maior de 60 anos terá apenas o reajuste anual.

* Como é feito o reajuste por mudança de faixa sendo o meu plano anterior à Lei nº 9.656/98?

Neste caso, o seu reajuste deve ser aplicado conforme a tabela de faixa etária e os indices estabelecidos no contrato.

Fique Atento! – Caso não haja cláusula informando as faixas etárias e os respectivos percentuais, este reajuste não poderá ser aplicado.

c) Doenças ou Lesões Preexistentes:

* O que é uma doença ou lesão pré-existente?
Doenças ou Lesões pré-existentes são aquelas em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. O que determina se a doença é ou não pré-existente não é o fato de a mesma ter acometido o beneficiário antes do contrato, mas o fato de o beneficiário ter, comprovadamente, o conhecimento da existência da doença antes da contratação.
* Mas o que acontece se eu declarar ser portador de alguma DLP?
A operadora poderá exigir de você a Cobertura Parcial Temporária – CPT – para doenças e lesões pré-existentes por um periodo de até 24 meses.
* Meu plano de saúde pode negar um tratamento alegando doença pré-existente?
A operadora poderá suspeitar da omissão de informação sobre a DLP e deverá comunicar imediatamente ao usuário, possuindo a faculdade de abrir processo administrativo junto à ANS para averiguação. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO PODERÁ ocorrer a suspensão do atendimento, nem rescisão do contrato.

d) Portabilidade:

* O que é a portabilidade?
É a possibilidade de o beneficiário de plano de saúde individual/familiar mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos periodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária (CPT). Esse beneficio é possivel se seu plano de saúde foi contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à lei nº 9.656/98. As regras da portabilidade foram regulamentadas pela Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS

* Quero mudar de plano ou operadora sem cumprir nova carência. Posso participar da portabilidade?
Para trocar de plano de saúde sem cumprir nova carência, devem ser observadas as seguintes condições:
1 – ser o beneficiário de plano individual ou familiar contratado após 01/01/1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98;
2 – estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cópia do comprovante de pagamento dos 03 (três) últimos boletos vencidos;
3 – estar há pelo menos 2 anos no plano de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido cobertura parcial temporária ou nos casos de lesões pré-existentes;
4 – o plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem (Verificar Guia da ANS);
5 – a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em que se enquadra o plano de origem, considerada a data de assinatura da proposta de adesão;
6 – solicitar a portabilidade no periodo entre o mês de aniversário  do contratante e o mês seguinte;
7 – não considerar como plano de destino aqueles que estejam cancelados ou comercialização suspensa;
8 – a portabilidade de carência não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória da carteira, processo de oferta pública ou liquidação extrajudicial.

Mais informações podem ser encontradas na Seção Orientação ao Consumidor do sítio do PROCON  e no endereço eletrônica  da Agência Nacional de Saúde – http://www.ans.gov.br.